Persalinan Letak Sungsang dan Penatalaksanaannya

Letak sungsang adalah letak janin yang memanjang dengan kepala terletak pada fundus uetri dan bokong menempati bagian bawah kavum uteri.

Tergantung dari bagian janin yang terendah, dapat dibedakan :

1.     Letak bokong murni : Frank Breech, yakni bokong saja yang menjadi bagian depan sedangkan kedua tungkai lurus keatas.

2.     Letak bokong kaki : Complete Breech, yakni disamping bokong teraba kaki. Disebut letak bokong kaki sempurna bila disamping bokong teraba kedua kaki dan letak bokong kaki tidak sempurna bila disamping bokong teraba satu kaki saja.

3.     Letak lutut

4.     Letak kaki

Tergantung pada terabanya kedua kaki atau lutut, atau hanya teraba satu kaki atau lutut, disebut letak kaki atau lutut sempurna dan letak kaki atau lutut tidak sempurna (Incomplete Breech = Footing Breech).

ETIOLOGI :

Diagnosis letak sungsang biasanya tidak sulit. Anamnesis akan didapatkan gerakan anak dirasakan terutama dibagian bawah rahim, adanya perasaan berat didaerah epigastrium, sering merasakan adanya benda keras yang menekan tulang iga.

Diagnosis ditegakkan dengan pemeriksaan fisik :

1.     Palpasi :
Leopold I meraba adanya kepala pada fundus uteri.
Leopold II teraba punggung disatu sisi, bagian-bagian kecil disisi lain.
Leopold III bokong teraba dibagian bawah rahim.
Leopold IV menentukan bokong sudah masuk atau belum kedalam pintu atas panggul.

2.    Auskultasi : Bunyi jantung janin umumnya ditemukan setinggi atau sedikit lebih tinggi dari pusat.

3.    Periksa dalam vagina : pada pasien inpartu terutama bila ketuban sudah pecah dapat teraba bagian terendah janin yaitu bokong, kaki atau lutut

4.    USG : Diperlukan untuk konfirmasi letak janin apabila pemeriksaan fisik tidak jelas, menentukan letak plasenta, menentukan kemungkinan adanya cacat bawaan, kehamilan ganda, taksiran berat badan janin, volume cairan amnion, usia kehamilan dan lain-lain.

5.    Radiologi (bila perlu) : Menentukan posisi tungkai bawah, konfirmasi  letak janin, menentukan kemungkinan adanya kelainan bawaan anak ( hidrosefalus / anensefalus ), menentukan secara akurat ukuran dan bentuk panggul.

PENATALAKSANAAN :

A.   Dalam kehamilan

Dalam kehamilan sedapat mungkin dilakukan versi luar menjadi letak kepala. Bila syarat-syarat versi luar dipenuhi dan tidak ada indikasi kontra versi luar. Pada nullipara versi luar dilakukan pada umur kehamilan 34-36 minggu, sedangkan pada multipara dilakukan pada umur kehamilan 36-38 minggu. Versi luar dilakukan dengan hati-hati tanpa anestesi. Setelah versi luar dilakukan pemantauan kesejahteraan janin dengan ultrasonografi dan Fetal Heart Monitoring. Bila versi luar gagal, dapat dilakukan versi luar 1-2 minggu kemudian, bila tidak ada komplikasi pada janin.

Pemeriksaan ultrasonografi dilakukan untuk menilai ukuran biparietal, menaksir berat badan janin, ada tidaknya cacat bawaan janin, lokasi plasenta, lilitan tali pusat dan kedudukan kepala apakah hiperektensi atau tidak . Apabila ada dugaan hiperekstensi kepala janin yang tidak jelas dilihat dengan ultrasonografi serta dugaan disproporsi fetopelvik, dilakukan pemeriksaan radiologi.

B.    Dalam persalinan

Beberapa kriteria yang dipakai dalam mempertimbangkan persalinan pervaginam adalah : Umur kehamilan aterm, prakiraan berat badan 2500-3175 gram, stasi -1 atau lebih rendah, serviks lunak, mendatar dan dilatasi lebih dari 3 cm, bentuk pelvik ginekoid atau antropoid dan pernah melahirkan bayi letak sungsang dengan berat badan lebih  dari 3175 gram atau letak kepala dengan berat  badan lebih dari 3630 gram.

Selama persalinan dilakukan pemantauan kesejahteraan janin dengan Fetal Heart Monitoring (FHM), yang bila ada kelainan dapat dipertimbangkan melakukan persalinan perabdominam dengan segera.

Menolong kelahiran janin dalam letak sungsang memerlukan kesabaran. Selama turunnya janin tidak terganggu dan tidak ada tanda-tanda janin dalam bahaya, tidak perlu dilakukan tindakan apa-apa. Dikenal ada 3 tahp dalam menolong persalinan letak sungsang yaitu :

1.    Tahap I : Fase lambat, mulai dari lahirnya bokong sampai pusar (skapula depan). Disebut fase lambat karena hanya untuk melahirkan bokong yaitu bagian janin yang tidak berbahaya.

2.    Tahap II : Fase cepat, mulai lahirnya pusar sampai lahirnya mulut. Disebut fase cepat karena fase ini kepala janin sudah masuk PAP sehingga kemungkinan tali pusat terjepit, oleh karena itu fase ini harus segera diselesaikan dan tali pusat harus dilonggarkan.

3.    Tahap III : Fase lambat, mulai lahirnya mulut sampai kepala lahir. Disebut fase lambat karena kepala akan keluar dari ruangan yang bertekanan tinggi (uterus) ke dunia luar yang bertekanan rendah, sehingga kepala harus dilahirkan secara perlahan-lahan untuk menghindari terjadinya perdarahan intra kranial (adanya ruptura tentorium serebelli).

Dalam persalinan pervaginam sedapat mungkin dilakukan dengan cara Bracht. Pada perkiraan anak besar dan primigravida dapat dipertimbangkan ekstraksi parsial terutama dengan cara Klasik atau Muller, yang bila tidak berhasil dipakai cara Lovset. Untuk melahirkan kepala dipakai cara Mauriceau, bila tidak berhasil digunakan cunam Piper.

Pada partus lama kala II, preeklampsia berat dan eklampsia, prolapsus funnikulidan ibu dengan penyakit jantung atau paru yang tidak memungkinkan ibu mengedan, dilakukan ekstraksi total.

Sedang indikasi melakukan persalinan perabdominal adalah : primigravida tua, nilai sosial janin yang tinggi atau infertilitas, riwayat persalinan  yang buruk, prakiraan berat badan janin lebih dari 3500 gram atau kurang dari 2000 gram, adanya disprorsi, plasenta previa, kepala hiperekstensi, presentasi kaki, prematur (< 37 minggu), ketuban), ketuban pecah lebih dari 12 jam, diameter biparietal > 9,5 cm, bokong belum masuk panggul pada akhir kehamilan pada nullipara, bokong belum masuk panggul pada inpartu multipara, indeks Zatuchni Andros 0-3 dan prolapsus funikuli disertai gawat janin.

Pada dasarnya Oxytocin drips pada letak sungsang tidak dianjurkan, oleh karena deteksi kemungkinan adanya CPD/FPD sulit.

CARA-CARA PERSALINAN PADA LETAK SUNGSANG :

a.      Pervaginam :

·     Bracht

·     Ekstraksi parsial (melahirkan bahu), terdiri dari : Klasik (Deventer) & Muller

·      Lovset (bila melhirkan bahu secara ekstraksi parsial gagal)

·      Mauriceau (melahirkan kepala), bila gagal à pakai cunam Piper

·      Ekstraksi total, terdiri dari : Ekstraksi bokong & Ekstraksi kaki.

b.    Perabdominam : bila  ada indikasi à lihat skema penatalaksanaan letak sungsang.

PROGNOSIS :

Bila dibandingkan dengan letak kepala, letak sungsang memberikan resiko yang lebih tinggi bagi ibu maupun anak.

Morbiditas ibu meningkat disertai sedikit peningkatan mortalitas oleh karena tindakan persalinan operatif, termasuk seksio sesar pada letak sungsang yang menetap.

Prognosis untuk janin letak sungsang lebih buruk dibandingkan dengan letak kepala. Penyebab utama kematian perinatal adalah persalinan prematur, kelainan kongenital dan trauma persalinan.